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儿童单眼弱视的治疗新方法

弱视是一种疾病,由眼睛的功能异常造成,如视力(VA )减低,对比敏感度衰减,空间扭曲,空间相互作用异常,影像轮廓互动异常。屈光不正性弱视,无论是有无两眼不等视,均是一眼或两眼的高度屈光不正,导致视网膜图像模糊的结果。造成弱视的机制导致为视觉图像的被剥夺。因为此高度屈光不正的患眼,提供给视网膜和大脑如果此状况在儿童的黄金成长期未得到改善处理,则有发展成为弱视的风险。过往的研究显示,改善不等视性弱视患者的视觉功能的最主要方式为,将眼镜度数完全配足。最终,过往的不等视性弱视的主要辅助治疗方式则是对健康眼进行遮盖眼或针对性处置。

(所谓的“ 扭曲性处置” 是对健康眼以点眼药水(如散瞳剂等),或者配戴不正确度数或模糊的镜片,来改变视力低于患眼;从而达到强迫患眼的使用。)

除了遮蔽眼,矫正性治疗,和屈光矫正以外,尚有少数几种治疗不等视性弱视的方法。重复简单动作的知觉性学习能够提高弱视眼的视觉表现,其效果堪比遮眼式的弱视疗法。

然而,遮眼治疗于年龄紧张的儿童所产生的羞耻感及担忧,使之无法持续治疗程,因此限制了遮眼治疗的有效应用。而替代,知觉性学习则对幼龄儿童而言效率,。因此,在这一研究中,我们评估了一个新模式的疗效,结合旋转式稜鏡,透镜和近距离用眼活动,来治疗儿童不等视性弱视患者。

材料与方法

此研究的协议定义,符合机构审查委员会的研究协议要求。 审查了2008 年一月至2012 年一月间,于林超群儿童眼科弱视治疗中心眼科部门中以采取方式进行弱视治疗的小儿患者的医疗记录。

主要的入选标准为年龄介于3 至11 岁间,视力(VA )低于0.5 或两眼视差超过两行以上的不等式性弱视患者,且必须没有斜视或其他可能导致VA 降低的眼部疾病。两眼不等视的定义是,两只眼睛的近视,或远视散光等屈光不正间的差距为≥1.00d 。此项研究接受矫正过屈光本研究排除没有符合弱视条件或无法完成后续追踪的患者,还排除了合并使用其他弱视治疗,如点睫状的人的不正当的患者。眼镜处方由替换眼科医生(林超群医师和陈柏良医师)开出。肌麻痹剂,遮眼或其他知觉学习的患者。

这个新的治疗方式,包含两组镜片。甲组镜片的构造为0.5 d 凸透镜和5.0D 稜鏡(基底朝内或朝下,二择一); 乙组则包括一个1.0 d 凸透镜与2.0 d 基底朝内的稜鏡。

当符合条件的患者进行2.5 至3 公尺的用眼活动训练,例如看电视时,切换至A 组训练模式。此训练疗程历时50 分钟,包括使用0.5 D 凸透镜和5.0D 基底朝下之稜鏡6 秒,然后使用0.5 D 凸透镜和5.0D 基底朝内之稜鏡9 秒。

在另一种更近距离约30 至60 公分的训练模式中,同时使用A 组和B 组镜片50 分钟;如是距离约30 公分的阅读或做功课,则在眼前加上1.50 D 的凸透镜;如是距离约60 公分的玩桌上型电脑游戏,则是加上0.5D 的凸透镜。在训练的最初6 秒,只有A 组镜片的0.5 D 凸透镜和5.0D 基底朝下稜鏡。接下来的14 秒,A 组和B 组镜片同时使用,等于1.5 D 凸透镜和7.0D 基底朝内之稜鏡(A 组的0.5 D 凸透镜和2.0D 基底朝内稜鏡,加上B 组的1.0D 凸透镜和5.0D基底朝内稜鏡)。依据不同用途增加的额外凸透镜,会造成不同的加总影响。(表1 )。

每位患者在研究开始前,每四次训练后,以及研究结束后,均会记录其视力,对比敏感度,及散瞳后屈光度的变化。

本研究的主要成功案例终点是弱视眼VA 的差距小于2 行,或弱视眼的视力达到VA 高于0.8 以上。失败的案例是在连续六次的训练中,弱视眼没有获得大于VA 0.8 以上的视力改善。

VA ,屈光度,对比敏感度等,均被详细的测量与纪录。VA 用的logMAR 视力表测试。屈光度的测量,是在点入0.1 %环戊散瞳剂之后。对比敏感度则是在研究的开始与结束时纪录。

数据分析采用SPSS 程序系统。 疗程前后特点的分析,则是用学生的t检验。 若P <0.05 则认为是有显著的不同。患者的弱视能否得到改善,与VA 有否进步,则是通过回归分析来评估。

结果

共有380 名儿童参与本研究。有12 名儿童因无法完成训练疗程被排除,还有6 名儿童因没回来追踪检查而被排除。我们总共报告了360 名不等视性弱视儿童的训练结果。其中,有20 名儿童有近视性弱视,60 名有远视性弱视,75 名散光性弱视,和205 名混合的屈光不正性弱视。本研究中,平均年龄为6.43 岁(SD = 1.40 );而以球面度数来算,平均屈光不正的基准则是-1.06 D (SD = 0.67 )。弱视眼的平均VA 则则是矫正视力0.3 左右(SD = 0.16 )。这些患者的基准??特征在表2 中列出。

成功组的标准是弱视眼的最终视力≤0.1logMAR或两眼视差小于两行 logMAR视力表。结果,成功组中有233 名患者此种新模式的总成功率是。64.72 %弱视眼的平均。VA ,从0.3(0.48的logMAR)  进步到1.0(0.12的logMAR);平均进步VA 为0.36的logMAR 。达到弱视改善的平均时间为8.05 周,,至少5.0 周,最多24.0 周不等(SD = 4.83 )。达到弱视改善的平均训练次数为14.14 次(范围从6 至50 次训练不等,SD = 8.76 )(见表3 )。治疗前后的屈光不正平均差异则为 -0.39Р,无统计上的显著意义(SD = 0.67 ,P = 0.437 )。拥有更好的基础VA ,与成功和在正确的时间到弱视改善有关(P = 0.001)。

治疗前,这些患者的对比敏感度低于正常值,并且其基准线的顶峰转移至频率的频率(图2 )。治疗后,对比敏感度有显著的改善;统计上的空间频率与因素分别为:因素2.11 ,1.95 ,2.79 ,5.20 和4.14 ,和空间频率每度1.5 ,3.6 ,12 和18。个周期对比敏感度的改善和VA 之间的相关性为0.28 。因素在所有患者中,我们发现,基础VA 是唯一的一个能够预测治疗的成功或失败的显着因素(负相关性,P <0.001 ,R2 = 0.291 )。基础VA也是预测得到弱视改善(<8 周)的因素。

讨论

在之前的研究中,我们评估此训练模式的短期效果,试验组达到平均减少0.28D 屈光度(SD = 0.03 )。除屈光度在本长期治疗效果的研究中,骨骼肌的研究发现,知觉性学习能提高弱视眼的视觉功能;而且当对比敏感度改善时,VA 也会改善。中,我们设计了一个疗程为每星期两次的50 分钟训练。然后对疗程后的VA ,对比敏感度,和屈光不正的变化进行了分析。

屈光不正性弱视的主流治疗方法,是利用对健康眼的遮眼,对准性处置,或互相配合来达到屈光矫正。单独使用屈光矫正已被证明可以改善体重中度和严重的屈光不正性弱视患者在第一年内提供3.9 行的视力进步。虽然研究证实遮眼的有效和频率增加了患者的配合度。然而,遮眼治疗于年龄较大的儿童所产生的羞耻耻辱我们的前期研究表明了遮眼治疗和知觉性学习有相当的结果,但对幼龄儿童来说知觉性学习十分无聊。因此我们对幼龄和骨折年龄的儿童进行这类新的训练方法。

在此研究中,平均视力的改善为0.36 logMAR视力,这是与以前的研究可相并立的结果。在我们之前的研究中,利用知觉性学习或遮盖眼来治疗不等视性弱视时,弱视眼的VA 进步为2.5 行。我们相信,我们研究所得到的不同结果,须归功于不同的视觉训练方式,或者其不同的对应标准。

Stewart 和他的同事提出,患者年龄介于3 至8 岁时,每120 小时的遮眼,可改善视力约0.1 logMAR ,其后他们又建议,年龄可能会影响遮眼在弱视治疗中的成果。根据这一个结论,要达到平均0.32的logMAR 视力改善,可能需约420 小时的遮眼。从PEDIG 研究的遮眼策略来说,中度弱视(VA 介于20/80 至20/40 之间)的患者应接受每天2 小时的遮眼。如要达到本研究中的0.36 logMAR视力改善,则约需要近7 个月的遮眼治疗。而以本研究而言,患者达到屈光不正性弱视的改善则只需8.05 周。我们相信,本研究的特殊治疗模式,正是能使弱视达到改善的时间比遮眼疗法快上5 个月的领先。

患者对于弱视治疗方法的配合度,仍然是其成功与否的主要关键。劳登等人认为,父母其本国语言的低流畅度,低教育程度,以及较低的VA 基准,可能会导致低配合度,然后造成治疗的失败。治疗的积极监督和对家长的教育,大大有利于提升治疗的成功率。传统的遮眼治疗对某些患者会产生羞耻感及恐惧,造造成治疗失败;而知觉性学习疗法则是因这些简单的任务过多无趣,无法持续而失败。我们的治疗方式则因配合了较有趣味的任务,如玩电脑游戏,看电视等,而使患者能有更高的配合度。

我们认为VA 的改善可能有以下几个因素。首先,与其他知觉性学习研究相同的是,相对敏感度的改善一个重要的因素。其二,较早的互动的活动,包括观看喜爱的电视节目,玩电脑互动游戏,做功课等与重复简单单调的任务分类,更能增加患者的配合度。

由于东方人的近视率较高:6 岁约有22.4 %近视,12 岁则有64.1 %近视;因此基因的影响,生活环境,以及以外的近距离工作时间,均被认为与高近视率有关。近距离的工作(<30 公分)和预定的工作时间(> 30 分钟),与眼球的屈光趋向为近视有关。在我们的研究中,虽然弱视治疗是在30 公分到3.0 公尺的距离内进行,但长期治疗后并没有显著的屈光不正增加。

我们的研究有受到一些限制。首先,没有其他。大多数父母因为参与其他的弱视疗法失败后,转向本治疗方法,因此并不愿意参加。。第二,因本研究为回顾性研究,第三,相较于其他研究中的患者多为中度至重度弱视,我们的研究中大多数患者只是中度到轻度弱视(基础VA 介于0.4 至0.80 logMAR )。要做更深入的前瞻性研究来解决这些问题,则需要更多的患者。

总之,我们的研究说明,本弱视治疗方式,在两眼不等视性弱视的治疗有良好的效果。每周两次的训练疗程,从而VA 和对比敏感度达到改善。年龄介于3 至11 岁之间岁的两眼不等视性弱视患者,可以达到视力的改善或弱视的解决。对准结合了旋转稜鏡,透镜和近工作的新治疗模式,是治疗两眼不等视性弱视的一种替代方法疗法。